סרטן והריון – חלק א'

הרבה מאד מחלימות מסרטן שעדיין לא ילדו, או שילדו ומעוניינות להרות שוב חוששות מאד מהשלכות הסרטן על הריון ולא פחות מזה, מהשלכות ההריון על הסרטן
אילו השלכות עלולות להיות מהסרטן על הריון עתידי?
ובכן התשובה לשאלה זו תלויה מאד בסוג הסרטן ובסוג הטיפול אותה קבלה ההרה העתידית. ההשפעות עלולות להיות הן בהיבט של היכולת להכנס להריון והן בהיבט של היכולת לשאת את ההריון למועד (40 שבועות או 9 חודשים).
סוג הסרטן
באופן עקרוני, גידולים שאינם במערכת הגינקולוגית כמו בצוואר הרחם או ברחם, לא אמורים לפגוע או לשנות את היכולת להכנס להריון או לשאת אותו למועד. גידולי שד, גידולים עור או סרטנים ממקור מערכת הדם (לוקמיות או לימפומות) ששכיחים יותר אצל נשים צעירות בדר"כ לא אמורים לפגוע בהריונות עתידים. במקרים נדירים, גידולים שמערבים את עצמות האגן, כגון סרקומות או גרורות, עלולים להשפיע על היכולת ללדת לידה וגינלית ויצריכו בבוא העת ניתוח קיסרי. כאמור מקרים אלה נדירים מאד.
גידולים גינקולוגים בעיקר בצוואר הרחם או ברחם שדרשו טיפולים כירורגים כמו הסרה חלקית של צוואר הרחם (טרכלקטומיה או קוניזציה של צוואר הרחם) בהחלט עלולים לפגוע ביכולת להכנס להריון ויותר מזה לשאת אותו למועד. במקרים אלה, יש כמובן לערב את האונקולוג המטפל ולתכנן בצורה קפדנית את ההריון יחד עם רופא פריון ורופאי הריון בסיכון שיכולים לעזור הן בכניסה להריון והן בטיפול שימנע לידה מוקדמת עם סיבוכי פגות פוטנציאלים. הטיפולים אותם אפשר להציע כוללים מעקב קפדני אחר אורך צוואר הרחם, שמירת הריון, טיפול בפרוגסטרון במהלך ההריון, תפר של צוואר הרחם (סרקלאז') וכו'. כאמור ההריון במקרים אלה צריך להיות מתוכנן ומתוזמן בקפידה יחד עם האונקולוג המטפל ורופא הריון בסיכון. באופן מפתיע, נשים ששסבלו מגידולים של רירית הרחם וטופלו באופן שמרני בתרופות ללא ניתוח, אצלן כניסה להריון דווקא טובה ואף מומלצת שכן רמות הפרוגסטרון הטבעי שמופרש בגוף ההרה במהלך ההריון מטיבות ומרפאות את רוב הגידולים של רירית הרחם. במקרים כאלה, לאחר שמשיגים ריפוי של הסרטן בעזרת תרופות, נשתדל להמליץ על כניסה מהירה להריון כחלק בלתי נפרד מהגנה על רירית הרחם מפני חזרת הגידול.
סוג הטיפול
סוג הטיפול רלוונטי מאד בעיקר ליכולת של המבריאה להכנס להריון בעתיד. השחלה מהווה את מאגר הביציות של האישה, מאגר זה כמעט לחלוטין איננו מאגר מתחדש והאישה נולדת עם מאגר ביציות יחסית קבוע. סוג הטיפול האונקולוגי בדר"כ מוכתב על ידי סוג הסרטן, בין אם טיפול כירורגי, טיפול כימי או קרינתי. אם נשים בצד טיפולים כירורגים בשל סרטן צוואר, פרוטוקול הכימותרפיה בו נעשה שימוש במהלך הטיפול הוא בעל החשיבות הגבוהה ביכולת של המחלימה להרות בעתיד. כימותרפיה שזורמת במערכת הדם מגיעה בין השאר לשחלות ועלולה לגרום לנזק שעלול להיות אף בלתי הפיך למאגר הביציות של החולה. עובדה זו ידועה וכיום מושם דגש גדול על שימוש בתרופות שפוגעות כמה שפחות במאגר הביציות בשחלה. במידה ואין מנוס משימוש בתרופות בעלות רעילות גבוהה לשחלות, ואם מסגרת הזמן מאז האבחנה מאפשרת זו, ניתן לבצע הליך של שימור פריון דחוף במגוון שיטות (אפשר לקרוא על זה עוד כאן) טרם התחלת הפרוטוקול הכימי. לאחר הטיפול, רקמת השחלה במקרים מסויימים יכולה להתאושש אך לצערנו רקמה זו גם עלולה לסבול מנזק בלתי הפיך. במידה והריון רצוי, ולאחר קבלת אישור מהאונקולוג המטפל, ניתן להוועץ במומחה לפריון על מנת לברר את סיכויי הכניסה להריון טבעי, הרזרבה השחלתית והפרופיל ההורמנאלי של החולה. חשוב לציין כי גם אם מאגר הביציות נפגע בצורה קשה ניתן לפעמים לייצר עובר בהפריית מבחנה או לעשות שימוש בתרומת ביצית על מנת לאפשר למבריאה להכנס להריון ולשאת אותו ברחמה.
אצל נשים שטופלו בקרינה לאגן הסיפור מורכב יותר, לעיתים יש נזק בלתי הפיך הן לרקמת השחלה והן לרירית הרחם. במקרים אלה יש לקבל ייעוץ פרטני לגבי האופציות העומדות לרשות המבריאה (נסיון לטיפול פריון, תרומת ביצית, פונדקאות וכו')
מעבר לאמור לעיל, לאחר כניסה להריון בדר"כ אין חשש מהשפעה מזיקה של הטיפול האונקולוגי על ההריון או על העובר בפרט בהיבט של נזק להתפתחות העובר (נזק טרטולוגי) לרוב לאחר המתנה של מספר חודשים לאחר הפרשת שאריות התרופות הרעילות מהגוף, אין חשש בכניסה להריון.
במהלך ההריון עצמו, יש להיות במעקב רפואי מסודר. אין להזניח את המעקב האונקולוגי שאינו קשור להריון עצמו. במידה ויש נזקים מוכרים מהטיפולים, למשל נזקים בלב או בריאות כתוצאה מסוגים שונים של כימותרפיה או קרינה, יש ליידע את הגינקולוג המטפל ולעשות מעקב מתאים. הריון הינו מצב קיצון בו דרישות הגוף ממערכות שונות עולה מאד, במידה והתפקוד של מערכות אלה פגוע, המערכות עלולות להיכנס לאי ספיקה עם סיבוכים פוטנציאלים. גם כאן, כל מטופלת צריכה ייעוץ פרטני שצריך לקחת בחשבון את סוג הגידול וסוג הטיפול אותו קבלה המחלימה.
ואיך משפיע ההיריון על הסרטן? בחלק השני של המאמר >>
——————————
דר' נדב משען הוא מנהל הכירורגיה הלפרוסקופית במחלקה לגינקולוגיה אונקולוגית בבי"ח ליס, מרכז רפואי תל אביב, איכילוב.

1. Azim HA , et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer [Internet] 2011 [cited 2021 Oct 2];47(1):74–83. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20943370/
2. Lambertini M, Kroman N, Ameye L, Cordoba O, Pinto A, Benedetti G, et al. Long-term safety of pregnancy following breast cancer according to estrogen receptor status. J Natl Cancer Inst 2018;110(4):426–9.
3. Azim HA, et al. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study. J Clin Oncol [Internet] 2013 [cited 2021 Oct 2];31(1):73–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23169515/
4. Ives A, et-al Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ [Internet] 2007 [cited 2021 Oct 2];334(7586):194–6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17158581/
5. Valentini A, et-al. The impact of pregnancy on breast cancer survival in women who carry a BRCA1 or BRCA2 mutation. Breast Cancer Res Treat . 2013 Nov;142(1):177-85.